Durante el primer trimestre de este año ha entrado en vigor el Sistema Único de Salud (SUS) de Bolivia. La puesta en marcha del mismo supone la implementación de un sistema universal, público y gratuito que permitirá el acceso al sistema de salud de 5,8 millones de bolivianos que hasta ahora no contaban con ningún tipo de seguro médico.

Con este paso, el Gobierno boliviano implementa un plan para el reconocimiento efectivo de la protección de la salud como un derecho ciudadano fundamental. Esto se enmarca dentro de los incrementos que se han experimentado en cuanto al acceso a la salud en los últimos años a nivel latinoamericano. Para el año 2002 poco más de la mitad de los trabajadores asalariados (de 15 años o mayores) tenía acceso a la salud, mientras que en el año 2011 la cifra escaló ya hasta el 66% según datos de la CEPAL (Comisión Económica para América Latina y el Caribe)[1]. En el caso de Bolivia el porcentaje de asalariados de 15 años o más con acceso a sistemas de atención de salud estuvo tradicionalmente por debajo al de resto de la región, siendo en el año 2002 del 29,8% y habiendo mejorado para el año 2009 hasta el 44,4%, aún lejos de los promedios regionales.

Este déficit histórico en la cobertura sanitaria ha requerido de un mayor esfuerzo por parte de Bolivia para alcanzar mejores dotaciones en infraestructura, capacidades, servicios… que permitieran mejorar las condiciones de acceso a la salud. Según los datos de una publicación de 2017 de la Unidad de Análisis de Políticas Sociales y Económicas (UDAPE)[2], en el periodo 2000-2014 el gasto en el sector salud se incrementó desde los 243,8 millones de dólares hasta los 1.428,1 millones de dólares (Tabla 1). Esto supone un incremento del 485,8%.

Atendiendo a los datos desagregados de gasto público en salud, se puede observar como el mismo se incrementa a mayor velocidad en los últimos años de la serie en todos los rubros. Esto muestra los esfuerzos que en los últimos años se han ido realizando para conseguir mejorar los servicios de salud que ya iban dirigiéndose a lograr una sanidad universal y gratuita.

En cuanto al peso específico de cada uno de los sectores del gasto público en salud (Gráfico 1) destaca, en primer lugar, el gasto en “Servicios hospitalarios” que en el año 2014 alcanzó el 43,4% sobre el total. Dentro de este rubro destacaban los programas del Seguro Universal Materno Infantil, los Servicios de Consultoría Externa y Hospitalización, el gasto de los Servicios Departamentales de Salud (SEDES) y el Gasto de Gestión de Salud.

En segundo lugar encontramos los gastos en “Servicios para Programas Externos” que en el año 2014 representaron el 34,6%. Este gasto corresponde a erogaciones para servicios hospitalarios ambulatorios generales y especializados, servicios odontológicos y paramédicos. Dentro de este rubro destacan el gasto en servicios personales que representa el 70% del mismo y fue principalmente realizado por los SEDES, y que a partir del año 2007 experimentó un incremento promedio anual del 15% debido a los constantes incrementos salariales en el sector salud, así como a la creación de nuevos puestos de trabajo.

Es de destacar que, en estos dos principales componentes del gasto público en salud tenían un gran peso los SEDES, que con la aprobación del Seguro Único de Salud (SUS) pasan a ser gestionados de forma centralizada por el Gobierno. En cuanto al resto de sectores tienen un menor peso, con la excepción de los últimos años de la categoría de Salud NEP (Salud no específica) que incluye erogaciones en administración, coordinación y vigilancia de políticas, planes y programas en materia de salud y que experimenta un importante incremento a partir del año 2012.

¿En qué consiste el Sistema Único de Salud?

Con la aprobación de la Ley del Sistema Único de Salud (SUS) N.º 1069 el Estado Plurinacional de Bolivia ha dado el paso para dotar a la población de un sistema de salud universal, público y gratuito. Se estima que el Sistema Único de Salud beneficiará, en un primer momento, a cerca del 51% de la población (5,8 millones de personas) que actualmente no contaba con ningún tipo de seguro de salud.  El mismo irá ampliándose paulatinamente desde las 300 prestaciones que cubre en el momento de su aprobación, hasta las 1.900 prestaciones gratuitas cuando esté plenamente implementado.

El SUS cuenta, para este año en que ha comenzado su funcionamiento desde el 1 de marzo, con un presupuesto de 200 millones de dólares que provienen del Tesoro General de la Nación (TGN) junto con el incremento desde los 18.000 millones de Bolivianos del ejercicio 2018 a los 20.000 millones de Bolivianos establecidos en los Presupuestos Generales del Estado para 2019. En cuanto a infraestructura, se cuenta con 3.265 centros de salud por todo el país, de los cuales 3.090 son de atención de primer nivel, 56 son de segundo nivel y 35 son de tercer nivel. Además de esta infraestructura se ha puesto en marcha un plan para la construcción de 49 nuevos hospitales que permitirán  ir aumentando el número de prestaciones que cubrirá el SUS.

De forma paralela a la aprobación de la Ley, el Ministerio de Salud aprobó la contratación de 8.000 nuevos facultativos médicos que permitan la correcta atención de toda la ciudadanía a través del SUS.

Desde la Organización Panamericana de la Salud -y en palabras de su director de Sistemas de Salud, el Dr. James Fitzgerald- se ha indicado que “el Sistema Único de Salud que propone Bolivia se presenta como una oportunidad, por un lado, y un reto, por otro lado. Bolivia está en un momento de oro para tomar decisiones profundas que tendrán impacto en la salud de los bolivianos de aquí a 40 años”. El crecimiento económico sostenido que ha tenido Bolivia durante los últimos 12 años permiten contar con los recursos necesarios para afrontar una reforma de este calado. Además, durante estos años ya se han implementado otras medidas que han permitido mejorar las condiciones de acceso a la salud de una buena de la población, sin embargo, es con esta reforma cuando se abre a la totalidad de la misma.

La universalidad del nuevo sistema supone el reconocimiento efectivo del acceso a la salud como un derecho fundamental. Esta cobertura universal, por tanto, se basa en la perspectiva basada en el reconocimiento del derecho de todos los ciudadanos a una atención de salud de calidad, a la protección social y a la participación plena en la sociedad. En último término se trata de una política que lucha contra la desigualdad sistémica garantizándole el acceso gratuito a aquellos que anteriormente eran expulsados del sistema.

El SUS acaba de comenzar su andadura y aún tardará años en alcanzar el 100% de las prestaciones programadas. Sin embargo, a los 5,8 millones de personas que por primera vez están asegurados en Bolivia, sus condiciones de vida han mejorado sustancialmente desde el 1 de marzo. Solamente con un Estado fuerte se pueden garantizar políticas inclusivas de este calado, y tras más de 12 años de un Gobierno que recuperó el Estado y puso a la economía al servicio de la mayoría social, ahora se puede garantizar el acceso universal y gratuito de toda la población al derecho fundamental de la salud.

[1] Bárcena, A. (2014), Protección de la salud como un derecho ciudadano.

[2] UDAPE (2017). Bolivia: Estimaciones de Gasto Público Social y Gasto en Infancia, Niñez y Adolescencia.